重磅丨中度至重度溃疡性结肠炎的治疗美国 [复制链接]

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中度至重度溃疡性结肠炎的治疗:美国胃肠病协会官方专业述评

文献来源:Gastroenterology.Jan13.pii:S-(20)-6

这项专业述评的重点，是针对中度至重度成年（18岁及以上）UC门诊患者，和成年急性重症UC（ASUC）住院患者的药物和治疗策略，包括12个需要解决的临床问题：

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接上文：

二、急性重症溃疡性结肠炎住院患者药物治疗

问题8：在住院的急性重度溃疡性结肠炎（ASUC）患者中，静脉使用甲基强的松龙降低结肠切除术风险的最佳剂量是多少？

关键信息：对于住院的ASUC患者中，甲基强的松龙剂量60mg/d（或等量其它激素），在降低结肠切除术的风险方面可能并不优于40–60mg/d的较低剂量（证据质量很低）

问题9：在没有胃肠道感染的急性重症溃疡性结肠炎住院患者中，辅助抗生素疗法比不使用抗生素能更有效地降低结肠切除术的风险吗？

关键信息：在没有胃肠道感染的住院ASUC患者中，辅助使用抗生素可能无法有效降低结肠切除术的风险（证据质量非常低）

问题10：对于住院的急性重度溃疡性结肠炎患者，如果静脉注射糖皮质激素抵抗，使用抗-TNF药物（英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗），维多珠单抗，托法替尼，免疫抑制剂，环孢菌素或他克莫司是否降低结肠切除风险？

关键信息：在住院治疗的激素难治性ASUC患者中，英夫利西单抗可能有效（中等质量证据）

环孢霉素可能有效降低结肠切除术的风险（低质量证据），他克莫司降低结肠切除术风险的益处尚不确定（证据质量非常低）

在该患者人群中，关于其它药物（阿达木单抗、戈利木单抗、维多珠单抗、托法替尼和免疫抑制剂）疗效的数据很少。

问题11：在住院的急性重度溃疡性结肠炎患者中，如果静脉注射糖皮质激素抵抗，在降低结肠切除手术风险方面英夫利西单抗是否优于环孢霉素？

关键信息：在住院的ASUC患者中，如果静脉糖皮质激素抵抗，英夫利西单抗和环孢菌素降低结肠切除术的风险的效果相同（低质量证据）

问题12：在英夫利西单抗治疗的急性重症溃疡性结肠炎住院患者中，对于降低结肠切除手术风险，高剂量给药方案优于标准剂量吗？

关键信息：使用英夫利西单抗治疗ASUC住院患者时，与标准剂量相比，尚不确定强化高剂量给药方案的益处（证据质量很差）

三、患者对溃疡性结肠炎治疗方案的考虑和倾向

1.药物疗效与风险的关系

在一项针对名IBD患者（名UC患者）研究发现，如果可以推迟复发5年，患者愿意接受高达28％的机会发生严重感染风险和1.8％淋巴瘤风险；UC患者可接受的最大风险程度似乎高于克罗恩病患者。

承受风险程度与疾病状态有关。与缓解的患者相比，活动疾病的患者只愿意承受相对较小的风险，来换取延迟复发。

例如，为了延迟复发1.5年，目前处于缓解状态的患者愿意接受15.6％的感染风险和1.1％淋巴瘤的风险，而有症状的患者仅愿意接受8.5％的感染风险和0.5％的淋巴瘤风险。

2.药物治疗与手术治疗

一项研究比较了例UC患者的药物和手术选择，发现UC患者为了避免造口手术愿意承受较高水平的药物严重不良风险。

此外还观察到，如果一旦确定药物无法实现持久的临床缓解，则患者愿意接受回肠储袋肛管吻合手术（IPAA），而且将这种手术等同于持续的轻度疾病活动。

另一项有关消化内科医生和结直肠外科医生的问卷调查研究发现，与结直肠外科医生相比，消化内科医生的治疗倾向与IBD患者更为接近。

例如，在活动性疾病发生时，89％的患者、69％的肠胃科医生和55％的外科医生愿意为避免永久性造口而选择削减部分寿命。

目前还没有发现任何反映急性重症UC（ASUC）住院患者治疗偏好的研究。

3.治疗的成本与获益

尽管已进行了若干成本效益分析的研究，但研究结果似乎并不完全一致，部分原因是全球范围内不同国家医疗体系的差异。

尽管结肠切除手术具有相当大的获益-成本比，但如之前所述，这与患者倾向和偏好不一致。

不同的研究已经证明，对于中度至重度UC的门诊患者，抗-TNF药物和维多珠单抗（Vedolizumab）有可能比传统治疗更具成本-效益。

在激素抵抗的住院急性中度UC患者中，与环孢素或手术相比，英夫利西单抗被认为具有成本效益。

四、未来的研究方向

尽管在中度至重度UC和ASUC患者的治疗方面已经取得了一些重大进展，但也发现了以下尚未解决的问题，值得进一步评估以指导临床实践：

1.个体化的治疗方案和药物排序

随着越来越多生物制剂和靶向免疫抑制药物开始用于中度至重度UC门诊患者的治疗，显然需要鉴定可预测不同药物应答的生物标志物，以找到最佳的个体化治疗选择。

在精准的生物标志物被发现之前，经过验证的临床预测模型可能会有所帮助，识别和区分对特定疗法有较低或较高应答可能性的患者。

正在进行的血清、粪便和组织标本的多组学平台研究，有可能找到预测特定疗法应答的生物标志物。

一旦有了这些信息，就可以使用基于临床、药代动力学和生物标志物的综合治疗策略，与常规治疗方案进行前瞻性比较研究，为UC疾病管理策略提供指导。

2.创新组合现有的药物

从直觉上讲，具有不同作用机制的生物制剂组合疗法，可能比单独使用任何药物更有效。

但对于中度至重度UC患者，目前评估不同生物制剂联合治疗作用的研究有限，没有完整的临床试验数据，就无法充分确定联合治疗对诱导和维持缓解的作用。

3.治疗过程中的医患共同决策

如前所述，不同的药物和疗法具有特定的获益和风险特征，在疗效和与治疗副作用风险之间具有不同的平衡。

此外，不同年龄、临床表型和疾病状态的患者，疾病或治疗相关并发症的风险也不同。

准确且经过验证的风险预测模型，有助于准确识别存在疾病和治疗相关并发症的高风险患者，还可以预测不同疗法如何改变这些风险。

所以有效地与患者进行沟通至关重要。

将这些治疗获益和风险的信息与患者的倾向和偏好相结合，将有助于共同制定治疗方案，该领域的研究前景正在迅速发展。

4.溃疡性结肠炎的治疗目标

UC的治疗目标正在不断发展。目前尚不清楚以临床+生物标志物联合缓解（如钙卫蛋白正常+症状缓解）的治疗目标，与内镜缓解的治疗目标相比是否有差异。

同样，不同治疗目标所希望达成的结果不同（如减少结肠切除术等），那么预期获益程度与风险和成本之间的关系值得探讨。

其中一个热点话题是常规内镜缓解（Mayo内镜子评分=0/1）与更深的缓解（Mayo内镜子评分=0）和组织学缓解之间是否存在短期和远期治疗结果的差异。

不同的疗法达到不同目标的速度不同，从临床症状、生化指标、内镜缓解一直到组织学缓解通常越来越困难，不同强度的疗法可能具有不同的风险和成本。

5.激素难治性急性重度UC患者的住院治疗

治疗糖皮质激素难治性ASUC患者的药物选择有限，目前仅限于英夫利西单抗和钙调神经磷酸酶抑制剂，其他疗法值得评估。

同样，在这类患者中选择性高剂量英夫利西单抗给药方案的前瞻性评估也很必要。

经过验证的剂量计算器可以准确地估计药物利用率，将有助于灵活调整药物剂量，以确保足够的英夫利西单抗药物浓度。

（完）

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（本文仅供个人学习）